Auditoría de cuentas médicas (4a ed.)

Author: Leuro Martínez, Mauricio; Oviedo Salcedo, Irsa Tatiana
Publisher: Ecoe Ediciones
Serie: Ciencias de la salud
ISBN: 9789587715330
eISBN Pdf: 9789587715347
Place of publication: Bogotá , Colombia
Year of publication: 2017
Pages: 288

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La auditoría de cuentas médicas es un proceso que deben implementar las instituciones que venden servicios de salud. Aquí se presentan los elementos necesarios para orientar este proceso, tales como la verificación y análisis de las cuentas, basándose en los manuales de soportes, tarifarios, glosas y devoluciones aplicables. Es una herramienta para la administración de servicios de salud. Define la auditoría y sus conceptos generales, la factura y sus conceptos relacionados; explica el proceso específico de la auditoría y el proceso de revisión de facturación, glosas y devoluciones, recobros y reembolsos; presenta la revisión de cuentas y los manuales tarifarios más utilizados. El libro va dirigido al personal del área de salud en el ejercicio administrativo: médicos, enfermeros; administradores; abogados; aseguradores y directivos y operarios de entidades prestadoras de salud.

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Contenido
Capítulo 1. Introducción
- Auditoría de cuentas médicas
Capítulo 2. Concepto general de auditoría
- Definición del concepto de Calidad en salud
- En qué consiste la auditoría en salud
- ¿Qué es la revisión de cuentas?
Capítulo 3. Generalidades de auditoría
- Objetivos
  - De la auditoría de servicios de salud para las aseguradoras
  - De la auditoría de servicios de salud para las IPS
  - De la auditoría médica para las EPS
  - De la auditoría médica para las IPS
  - Justificación
    - De las auditorías de los servicios de salud
    - De la auditoría médica
  - Objetivos de la auditoría médica de cuentas
    - Objetivo general
    - Objetivos específicos
    - Objetivos complementarios
  - Principios de la auditoría médica
  - Características del entorno
  - Tipos de auditoría
    - Auditoría contable y auditoría operativa
    - Auditoría operativa
    - Auditoría informática
    - Auditoría interna y auditoría externa
  - Tipos de auditoría dentro del sector salud
  - Modalidades de aplicación de auditoría médica
  - Procesos de auditoría
    - Prestación de servicios
    - Procedimientos informáticos
  - Plan de auditoría
  - Prioridades para la realización de la auditoría
    - Prioridad uno: por riesgo profesional
    - Prioridad dos: por riesgo epidemiológico
    - Prioridad tres: por riesgo de políticas.
    - Prioridad cuatro: por servicio técnico científico
  - Procedimientos de auditoría clínica hospitalaria
    - Objetivos
    - Funciones del auditor clínico hospitalario
  - Parámetros para revisión de servicios hospitalarios
  - Procedimientos para evaluación del sistema de referencia y contrarreferencia
    - Evaluación de la estructura de red
    - Evaluación del proceso
    - Evaluación de resultados
    - Verificación del proceso de autorizaciones
  - Evaluación de la calidad en los registros clínicos
    - Registros de salud e historia clínica
    - Características de la historia clínica
    - Evaluación de la calidad de la historia clínica
    - Criterios de evaluación
    - Estándares de calificación de la historia clínica médica
    - Ordenamiento de la historia clínica
    - Resultados de la evaluación de historia clínica
  - Instrumento para el informe estadístico hospitalario
Capítulo 4. Presentación y radicación
- Campo de aplicación
- Responsabilidad del proceso
- Presentación y radicación
- En la Auditoría se ejecutarán las siguientes fases
Capítulo 5. Definición de factura
- Definiciones
  - Factura
  - Factura individual
  - Factura global
  - La cuenta de cobro
- Contenido del documento para cobro
  - Identificación del prestador de servicios
  - Identificación del acto de cobro
  - Relación de servicios prestados
- Requisitos para la presentación de la facturación
- Período de la facturación
  - Requisitos generales para presentar la facturación
  - Requisitos particulares de la presentación de facturación
  - Medio de presentación de la facturación
  - Custodia de documentos soporte de la atención
Capítulo 6. Revisión de la facturación
- Presentación a la Entidad Responsable del Pago (ERP)
- Plazo para la presentación
  - Radicación
  - Informes sobre facturación recibida
- Registros Individuales de Prestación en Salud (RIPS)
  - Revisión de la facturación
  - Etapas del proceso de revisión
- Plazo para la revisión y pago
Capítulo 7. Glosas y devoluciones
- Definiciones
  - Glosa
  - Devolución
- Motivos de glosa y devolución
- Procedimiento para el trámite de objeciones y glosas
  - Comunicación de la objeción
  - Manejo de la glosa
- Solución de discrepancias
- Trámite para el pago
- Recursos contra la formulación de glosas por la ERP
Capítulo 8. Reembolsos y recobros
- Clases de reembolso
  - Recobros y cobros
  - Documentos generales para la presentación de recobros/cobros
  - Documentos para el proceso de verificación de los recobros/ cobro
  - Requisitos esenciales para la etapa de auditoría integral
  - Documentos e información específica exigida para la presentación de solicitudes de recobro/cobro originadas por el profesional de la salud tratante
  - Documentos e información específica exigidos para la presentación de solicitudes de recobro/cobro originadas en fallos de tutela
  - Requisitos específicos para la factura de venta o documento equivalente
Capítulo 9. Auditoría de cuentas médicas
- La auditoría médica de cuentas
  - Campo de acción
  - Insumos de información para las AMC
  - Perfil y responsabilidad del auditor médico de cuentas
  - Parámetros de comparación utilizados por la AMC:
  - Actividades realizadas en el proceso de auditoría médica de cuentas
  - Cuentas que deben ser evaluadas por AMC
- Auditoría administrativa de cuentas
Capítulo 10. Procedimientos para la revisión de cuentas
- Metodología
- Requisitos previos al proceso de auditoría
  - Proceso de recepción y radicación de las cuentas
  - Presentación de la cuenta
  - Términos para la presentación
  - Radicación de las cuentas
- Auditoría de las cuentas
- Comparación entre factura y contenidos de historia clínica
- Presentación de gestión de la revisoría de cuentas y de auditoría clínica
- Auditoría concurrente
Capítulo 11. Modalidades de auditoría de cuentas
- Modalidad de auditoría de cuentas médicas:
- Control de calidad
- Labores específicas de auditoría de cuentas
- Auditoría de cuentas por programas de promoción y prevención
- Auditoría de cuentas por capitación
- Auditoría de cuentas médicas de farmacia
- Auditoría de factura y contenidos de historia clínica
- Revisión de facturación por cuentas
Capítulo 12. Calidad en la Auditoría credibilidad y confianza en los auditores
- Desarrollo
- Condiciones para su desarrollo
  - Exigencias de calidad permanente y constante
Capítulo 13. Trato digno a usuarios
- Lineamientos jurisprudenciales en relación con la mora patronal
  - Instrucciones
- Práctica no autorizada
Capítulo 14. Glosas por incumplimiento de metas de promoción y prevención
- Concepto de la ilegalidad de objeciones por metas de cumplimiento de promoción y prevención establecidas en contratos de capitación Ђᑰ ⯇ﭿ稀笀ĀⰠㄹĀ䰀愀䰀攀礀㄀　　搀攀㄀㤀㤀㌀挀爀攀愀攀氀猀椀猀琀攀洀愀䜀攀渀攀爀愀氀搀攀匀攀最甀爀椀搀愀搀匀漀挀椀愀氀攀渀匀愀氀甀搀⸀ 䰀愀挀甀愀氀挀漀渀琀攀洀瀀氀愀攀渀猀甀
Capítulo 15. Indicadores de gestión
- Definición de Indicadores de gestión
- Características de los indicadores
  - Denominación del indicador
  - Propósito de un indicador
- Atributos de una buena medición
- Sistema de información y toma de decisiones
Capítulo 16. Manual tarifario para liquidación de cuentas decreto 2423 del 31 de diciembre de 1996
- Liquidación de intervenciones quirúrgicas y procedimientos contemplados en el Capítulo 3 del Manual Tarifario
- Liquidación de exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento del Capítulo 4
- Estancia hospitalaria
- Servicios profesionales
  - Paquetes de atención integral
  - Conjuntos múltiples
Capítulo 17. Manual de tarifas ISS. Acuerdo No. 256 de 2001 (19 de diciembre)
- Capítulo I. Listado de intervenciones y procedimientos médico-quirúrgicos, nomenclatura, clasificación y calificación en unidades de valor relativo (uvr).
- Capítulo II. Exámenes, estudios y procedimientos clínicos de diagnóstico y tratamiento
- Liquidación del consumo de oxígeno
Capítulo 18. Registro individual de la prestación de servicios de salud – RIPS
- Aspectos generales
  - Utilidad del RIPS
  - Propósito de los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud - RIPS
  - Generalidades de la información de prestaciones de salud
  - Los datos del RIPS
- Proceso de facturación y la generación de medios magnéticos
  - El proceso de facturación
- Auditoría previa a la presentación de las cuentas
Capítulo 19. Definiciones básicas
Capítulo 20. Cuadros de procesos y proceso de revisión de la facturación
- Auditoría de cuentas médicas y cuentas entregadas en entidad
- Proceso de revisión de contestación de glosas
- Proceso de revisión de facturación
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